Prosedur Klaim BPJS Kesehatan

Bagi Peserta BPJS Kesehatan Anda bisa mendapatkan pengobatan secara cuma-cuma alias gratis karena pengobatan Anda akan ditanggung oleh pihak BPJS. Memang beberapa jenis pengobatan dan perawatan masih membutuhkan biaya tambahan dari penggunanya. Hal ini tergantung kesesuaian jenis pengobatan dan perawatan yang dipilih mereka saat berobat dan kategori BPJS Kesehatan yang dipilih saat mendaftar. Meski demikian, mengingat biaya berobat yang semakin lama semakin tinggi setiap tahunnya, maka menjadi anggota BPJS Kesehatan akan memberikan banyak keuntungan bagi Anda.

Jika Anda memang sudah terdaftar sebagai anggota BPJS Kesehatan, seharusnya Anda sudah mengerti dan memahami prosedur atau cara mendapatkan pengobatan gratis dari BPJS Kesehatan ini. Untuk Anda yang masih belum memahaminya, maka ada baiknya Anda perlu menyimak pembahasan di bawah ini. Dalam proses klaim ini seorang anggota BPJS Kesehatan memang harus melalui beberapa tahapan. Kenapa demikian? Karena jika Anda ingin berobat dengan kartu BPJS dan tiba-tiba datang kerumah sakit tanpa mengikuti prosedur yang telah ditentukan, maka Anda sangat mungkin mengalami penolakan. Maka dari itu Anda memang harus melalui beberapa tahapan dan cara menggunakan BPJS untuk berobat.

Manfaat Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) BPJS Kesehatan meliputi :


a.      Pelayanan kesehatan tingkat pertama, yaitu pelayanan kesehatan non spesialistik mencakup:

1.      Administrasi pelayanan

2.      Pelayanan promotif dan preventif

3.      Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis

4.      Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif

5.      Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai

6.      Transfusi darah sesuai kebutuhan medis

7.      Pemeriksaan penunjang diagnosis laboratorium tingkat pertama

8.      Rawat inap tingkat pertama sesuai indikasi

b.        Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, yaitu pelayanan kesehatan mencakup:

1.    Rawat jalan, meliputi:

a)    Administrasi pelayanan

b)   Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter  spesialis dan sub spesialis

c)    Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis

d)    Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai

e)    Pelayanan alat kesehatan implant

f)     Pelayanan penunjang diagnostic lanjutan sesuai dengan indikasi  medis

g)    Rehabilitasi medis

h)    Pelayanan darah

i)      Peayanan kedokteran forensik

j)      Pelayanan jenazah di fasilitas kesehatan

2.    Rawat Inap yang meliputi:

a)    Perawatan inap non intensif

b)    Perawatan inap di ruang intensif

c)    Pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan oleh Menteri


Aturan BPJS Kesehatan sesuai dengan Undang-undang yang ada.


1. Pasal 14 ayat (1) “Pelayanan kesehatan bagi Peserta dilaksanakan secara berjenjang sesuai kebutuhan medis dimulai dari Fasilitas Kesehatan tingkat pertama “

2.Pasal 15 ayat (2) dan ayat (3) : “Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat diberikan atas rujukan dari Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat kedua atau tingkat pertama”.

Pelayanan Kesehatan tingkat pertama diberikan oleh Puskesmas/ Klinik / Dokter Keluarga yang dipilih peserta saat pendaftaran.Apabila tidak bisa ditangani akan diberikan rujukan ke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan.

Pelayanan Kesehatan tingkat kedua yaitu pelayanan yang diberikan oleh dokter spesialis di RS Kelas D dan C, pelayanan kesehatan tingkat ketiga yaitu pelayanan yang diberikan oleh dokter spesialis dan subspesialis (RS Kelas B dan A).

Sistem rujukan diwajibkan bagi pasien yang merupakan peserta jaminan kesehatan atau asuransi kesehatan sosial dan pemberi pelayanan kesehatan, hal ini sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012 Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan pada Pasal 5 ayat (1).

Dalam keadaan emergency (gawat darurat) peserta dapat langsung ke UGD Rumah Sakit yang bekerja sama. Untuk informasi pelayanan di Rumah Sakit, peserta dapat menghubungi petugas di BPJS Kesehatan Center.



Prosedur Klaim BPJS Kesehatan 


1. Mendatangi Puskesmas Setempat

Ketika seseorang yang terdaftar pada BPJS Kesehatan mengalami sakit dan ingin mengklaim haknya, Anda memang tak bisa langsung datang ke rumah sakit. Namun hal pertama yang harus dilakukan adalah berobat ke FASKES (Fasilitas Kesehatan) 1 terlebih dahulu. FASKES yang dimaksud dalam hal ini adalah Puskesmas, klinik atau Dokter Keluarga. Namun jika Anda sakit dalam keadaan darurat dan butuh penanganan cepat dan peralatan yang lebih lengkap, maka bisa saja Anda langsung ke Rumah Sakit yang telah bekerjasama dengan BPJS Kesehatan. Pasien dikatakan darurat sendiri jika ia dalam kondisi sakit yang bisa menyebabkan kematian maupun cacat. Tapi jika sakit yang tidak bersifat darurat, maka Anda harus merujuk dulu ke FASKES 1 dalam hal ini yaitu Puskesmas atau dokter keluarga. Karena Anda seorang karyawan maka sebelum ke rumah sakit alangkah lebih baiknya Anda meminta surat izin berobat terlebih dahulu dari perusahaan. Kemudian setelah mendapat surat izin, maka Anda akan leluasa untuk berobat Puskesmas, klinik atau dokter keluarga.

2. Pemeriksaan di Puskesmas

Di Puskesmas, klinik atau dokter keluarga (FAKES 1), peserta BPJS Kesehatan yang sakit akan diperiksa dan diobati. Di sinilah Anda akan diputuskan apakah akan dirujuk ke rumah sakit karena kesanggupan Puskesmas atau tidak. Jika memang pihak Puskesmas tidak sanggup menangani, maka pasien akan dirujuk ke Rumah Sakit yang menjadi partner BPJS Kesehatan. Saat Anda akan ke rumah sakit maka Anda harus membawa kartu atau surat rujukan dari FASKES 1. Karena tanpa adanya kartu rujukan itu, klaim Anda akan ditolak dan pihak BPJS Kesehatan tidak akan menanggung biaya pengobatan. Maka dari itu membawa surat rujukan memang merupakan hal yang hukumnya wajib jika Anda ingin mendapatkan pengobatan cuma-Cuma atau gratis.

3. Ke Rumah Sakit Rujukan

Setelah Anda siap dengan kelengkapan yang dipersayaratkan, maka Anda bisa langsung berangkat menuju rumah sakit yang telah ditetapkan. Ingat saat datang jangan terlambat, karena jika Anda datang terlambat maka Anda bisa tidak dilayani hari itu dan Anda harus menunggu besok harinya. Kelengkapan yang dipersyaratkan kepada pasien yang tergolong bukan pasien darurat saat berobat ke rumah sakit sendiri yaitu:

Kartu BPJS Asli beserta foto copynya

Foto copy KTP yang masih berlaku

Foto Copy KK (Kartu Keluarga)

Foto Copy Surat Rujukan dari FASKES 1

0 Response to "Prosedur Klaim BPJS Kesehatan "

Post a Comment

Mari Berkomentar Secara Relevan


Regards